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各科室不遵循指南比例高达 70%:为啥这样 该怎么办

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-02-23  浏览次数:118

Barth等人撰写综述介绍了在临床科室特别是检验科执行临床实践指南(CPG)的情况,文章发表于Clin Chem Lab Med。该篇综述由来自英国、挪威、比利时、法国、荷兰和爱尔兰的七位临床检验专家共同执笔,这些专家均为欧联邦临床化学与实验室医学和欧盟医疗专家临床实践指南制定工作组(Working Group on Guidelines of the European Federation Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and the European unio of Medical Specialists)成员。

并非所有的医生都遵循CPG

CPG总体而言对临床实践的推进作用毋庸置疑,但很多研究显示,不论在哪个学科领域,在哪个国家,不遵循 CPG 的比例高达 70%。不过需要注意的是,这些研究没有回答好一个问题,就是医生的年龄,因为,老一辈的医生在其职业生涯中,往往凭借他们的知识和经验行医,而年轻一代的医生成长于团队合作的环境,这样的环境受标准化流程和指南的影响更大,因此新一代的医生可能习惯于遵循CPG。

不遵循指南的后果

由于没有很好的针对CPG作用的研究,因此,对不遵循指南所致的后果,势必也如奇闻轶事般被报道。

2013年,Gupta和Cook报道了一则病例,一位患者植入动脉插管,本应用生理盐水作为动脉插管灌注液,但由于护士疏忽,误将生理盐水和5%葡萄糖的混合溶液做了灌注。取样做血糖检测时,由于5%葡萄糖的污染,血糖检测值高达 15.4mmol/L,随即使用胰岛素进行「降糖」治疗,导致患者出现低血糖脑损伤而去世。

作者提出,这场事故系除了最基本的失误以外,还有其他一系列令人困惑的失误。而动脉插管相关的临床指南刚于不久之前的2008年颁布,该指南恰恰是为了预防此类情形的发生。从这一病例中,我们需要学习的关键点在于,这种失误是基于医护人员眼里习以为常的程序——在这个病例报道中,是ICU的动脉插管程序。

遵循指南的障碍何在?

大多数阻碍指南执行的因素都很好鉴定,包括认识水平、对指南内容的熟悉程度和赞同度。其次,有责任心的医生必须认识到,他们有相当的技术水平来执行CPG;医生们也要能克服「日常行医」的惰性,懂得求变的必要性。第三,医生、患者和指南的目标往往不一致。最后一点,外部条件如设备、空间、教育培训材料、时间、人手及财力资源等,也会阻碍指南的实施。鉴于制定指南需要花费大量人力物力,已经有很多专门针对指南实施情况的研究。

从医生角度分析阻碍指南执行的因素

荷兰是全世界较早将CPG理念引入临床实践的国家,他们对CPG的研究也最为深入。最近对荷兰基层医生的调查结果显示,超过94%的被调查者认为CPG源于可靠的医学证据,可以对医疗提供很好的建议,90%认为CPG的应用将会改善临床结果。

然而,35%的受访者表示,改变自己的日常行医习惯去适应CPG有困难;甚至有6%的医生表示对CPG有抵触。之后一个包含欧洲多国(英、法、德、意和瑞典)临床医生的调查也给出了类似的结论,90%的受访者认同指南的内容,80%声称在实践中应用指南。

这个调查中,38%的医生强调阻碍应用指南的因素是缺乏时间,17%认为是患者的依从性太差;29%认为贯彻指南需要对医生进行更多的教育培训,25%认为应该对患者进行教育培训;23%认为应加强指南的出版和宣传;大家都认为简化指南内容很有必要。

其他阻碍CPG实施的因素(表 1):

表1.不遵循指南的原因

CPG

CPG 太过复杂

同一 CPG 中有多重规则

CPG 的内容不被认可

针对同一病种,不同 CPG 之间规定各不相同甚至互相冲突

内容已经过时

同一指南中不同方面有不同的得不到实施的理由

临床医生

不擅长对疾病的风险进行评估(往往低估疾病的风险)

过度自信

存在时间压力

信息量过载

改变个人行医习惯有困难

医护过程的「片段化」

个体病例的复杂性

不同医生有不同的缘由

CPG 和检验医学

目前为止没有单独为检验医学制定的临床实践指南,但很多现有的指南包含了实验室检测项目的内容。对于和临床有良好沟通的实验室而言,这些指南不应是新生事物。在这些指南中,介绍了新的检验标志物的临床价值,因此临床检验实验室应该花时间升级检测技术,评价这些新标志物的临床应用价值,并将之纳入到日常的检验体系中。

然而,在现实情形中,临床实践指南能否很快得到贯彻,往往很难预测。比如,在英格兰,尽管临床医生很早就知晓如何解释肌钙蛋白这一新型的标志物的检测结果,但用了非常长的时间临床实验室才开始开展该项目的检测。

在 CPG 缺失的情况下,有不少针对临床检验项目的评定和审查,用来评价检验同行的实践是否符合要求。然而,这些审查大多为描述性的,对实验室的临床实践并不会造成任何影响。

检验专家有可能遵循指南吗?

很少有关于实验室遵循 CPG 行为的研究。

来自挪威的一项单中心的研究提示,在对肾脏化验结果提供解释的能力上,检验科专家和其他非肾脏科的医生一样可怜,都只是略知皮毛。因此,随后,作者调查了英国临床生化学会(ACB)的资深成员,调查内容是关于美国临床生化学院(NACB)糖尿病指南和英国 NICE 慢性肾病指南的遵循情况,以及执行 CPG 的责任分工。

表 2:检验专家执行 CPG 情况的调查结果

 

指南 1—糖尿病

指南 2—慢性肾病

我遵循指南

40%

12%

不遵循指南的理由

   

时间不够

13%

13%

不同意指南

32%

46%

指南和我的日常工作无关

3%

2%

我所在的管理部门和/或同事不支持用行动支持遵循指南

24%

51%

指南太过复杂,无法实施

10%

18%

指南中的规定过于死板

33%

23%

实施这一指南意味着会浪费检验资源,这些资源可以用到其他更有用的地方

17%

22%

调查问卷还询问了在检验界中,谁应该负责推行 CPG,究竟是实验室技术专家,还是资深的管理层的病理学家,还是所在医院的医疗院长,答案并不明确。调查对象都清楚表示,国际的 CPG 重要程度要高于当地的 CPG。

临床实践指南中的检验项目

之前已经提到,以往在制定 CPG 的过程中,往往没检验专家什么事。这样的后果就是,CPG 虽然颁布,但相关标志物的检测却难以保证在检验科得到合理的开展。

我们着力促成成立欧联邦临床化学和实验室医学和欧盟医疗专家指南制定工作组(Working Group on Guidelines of the European Federation Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and the European unio of Medical Specialists),有助于克服这一弊端。

通过研究大量国际、国内的指南,我们制定了一份检查表(checklist),来帮助指南的制定者加入检验相关的内容;同时,我们确定了在总的检验程序中那些方面内容的实施最应该得到鼓励。

这份检查表有 80 个要点,包括 33 个关于检验前因素,37 个关于测试中的因素以及 10 个关于检验结果的后续处理要素。现行的临床实践指南中,这些要点的覆盖率只有 30%,但鼓舞人心的是,在有检验专家参与制定的指南中,这些要点的覆盖率明显提高。值得注意的是,一些重要的方面,比如,患者的准备、生物学和分析方法造成的变异以及样本的处理过程等,仍鲜有涉及,例如,在新一版的胸痛临床指南中,依旧没有提及这些要素。

国家指南给检验医学提供了充分的建议了吗?

以 NICE 颁布的 CPG 为例做分析,总共 39 份指南与检验有关。对检验的推荐意见甚少;有 5 份指南提及应该检验的项目,10 份指南提及可能需要检验的项目,9 份指南提及不应该检验的项目。事实上,关于检验的特别推荐意见,仅仅是定义了 BNP、NT pro-BNP 和 CA125 的医学决定值。

我们现在应该做什么?

CPG确实提高了患者的医护水平和临床结果,因此,检验医学理应践行之。

我们需要进一步研究我们所检验项目的临床诊断用途,这样,这些项目的检测程序才能出现在文献报道中,并且能被检索和引用。其次,我们需要保证所有的指南制定委员会都有一个检验领域的专家参与起草,这样才能保证样本采集合乎规范并且发挥检验项目的最理想的诊断功效,我们在检验分析上做所的孜孜努力才能得到回报。

结语

已经有充分的证据表明CPG提高了患者诊治的结果。在过去的三十年中,大量临床学科都已经制定了CPG,但在检验领域,相关的指南甚少,影响检验实践的CPG也极其有限。我们需要改变这种境遇,保证我们在检验诊断和指南制定上的话语权。制定检验医学相关CPG的动力之一就是,检验医学关乎疾病是否被漏诊或被误诊,因此,检验医学可以保护患者免于被不正确的化验结果导致遗漏或者过度治疗

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